Cassazione Civile, sez. III, sentenza 23/05/2014 n° 11522

Il sanitario che omette di diagnosticare la malattia del paziente deve risarcire la perdita di chance

Indipendentemente dalla propria specializzazione, il sanitario deve diligentemente diagnosticare la malattia del paziente.

Il chirurgo, e'  gravato,  al  di  la'  ed  a prescindere  dal  tipo  di intervento che e'  chiamato  ad  eseguire, dall'onere di una attenta, diligente e corretta lettura di tutti  gli accertamenti, radiologici, radiografici e di laboratorio, che egli ha disposto e che devono essere sottoposti al suo esame.

Nel caso di specie, a seguito di intervento di gonartosi il paziente veniva sottoposto a consueti esami di routine tra cui la radiografia al torace, da cui emergeva una sospetta nodulazione della regione intercleidollare. Tuttavia il chirurgo ometteva  di valutare tempestivamente il dimagrimento improvviso del paziente e la dicitura della radiografia. Successivamente, per mezzo di una radiografia prescritta dal medico di base, al paziente stesso veniva riscontrato un tumore al polmone ,non operabile. Sulla base di ciò il paziente proponeva domanda di risarcimento danni dinanzi al Tribunale la quale veniva rigettata ritenendo il medico esente da colpa perchè in virtù della sua specializzazione (chirurgo ortopedico), non poteva conoscere della patologia.

Orbene l'attore, vedendo rigettata la propria domanda anche in sede di gravame, presentava ricorso in Cassazione e in tale occasione la Suprema Corte condannò il sanitario al risarcimento del danno da perdita di chance poichè, nonostante la propria specializzazione, era gravato dall'obbligo di diligentemente riscontrare la malattia al paziente.

I FATTI

 

Ba. Gi. , nel ricoverarsi presso la  Casa  di  Cura   (OMISSIS)  per un intervento di gonartrosi, venne sottoposto ai  consueti esami di routine, tra cui una radiografia del torace, il cui referto, redatto  in data (OMISSIS), recava la dicitura sospetta nodulazione della  regione intercleidoilare di sinistra meritevole  di  ulteriore valutazione TAC. Tale  indicazione diagnostica sarebbe nuovamente comparsa nel  foglio di   consenso   informato   all'anestesia   (nella   parte   relativa all'apparato  cardiocircolatorio) che il paziente aveva  sottoscritto il giorno precedente l'intervento al ginocchio. Operato  dal  Dott.    Ma.   il  (OMISSIS),  e  dimesso  il successivo  (OMISSIS), attesane la completa guarigione clinica,  il      Ba.  - che nel frattempo era dimagrito di 12 chili ed accusava dolori al torace - venne sottoposto, il (OMISSIS), ad un visita  di controllo  dallo  stesso chirurgo, che non dette alcun  peso  ne'  al dimagrimento ne' ai dolori lamentati dal paziente. Il  (OMISSIS),  su  prescrizione del proprio  medico  curante,  il      Ba.   esegui'  una radiografia al torace,  che  evidenzio'  un tumore   al   polmone  -  confermato  dalle  successive  analisi   di laboratorio - non operabile per l'avanzato stato in cui si trovava, e che lo avrebbe condotto alla morte due mesi dopo. I  figli     Al.   e     Le. , nel dicembre  dello  stesso  anno, convennero  dinanzi al Tribunale di Brescia il Dott.    Ma.   e  la Casa  di  Cura, addebitando loro la omessa comunicazione della  grave malattia  gia' diagnosticata l'11 marzo 1996, che ne aveva  provocato in  anticipo la morte, anche perche' l'intervento al ginocchio  aveva avuto   un   sicuro   effetto  debilitante,  come  dimostrato   dalla considerevole perdita di peso ad esso successiva. Il giudice di primo grado, ammessa la chiamata in causa della Unipol, compagnia   assicurativa  della  (OMISSIS),  respinse  la   domanda, ritenendo   il    Ma.   esente  da  colpa  perche',   da   chirurgo ortopedico, non conosceva ne' poteva conoscere la patologia  tumorale da  cui  era  stato  colpito  il paziente -  non  rientrando  l'esame specifico da eseguire nella sua competenza professionale - mentre  la visita  di  controllo  aveva riguardato i soli  esiti  post-operatori dell'intervento al ginocchio. Venne   assolta  dalla  domanda  risarcitoria  anche   la   struttura sanitaria,  per  avere  il CTU concluso il proprio  accertamento  nei sensi   della   impossibilita'  di  pervenire  ad  una  dimostrazione scientifica dello stato della neoplasia al momento dell'intervento, e della conseguente impredicabilita' di un ragionevole rapporto tra  la patologia  ortopedica  e quella tumorale dal  punto  di  vista  della reciproca interazione. La  Corte  di  appello di Brescia, dinanzi alla quale venne  proposta impugnazione  della  sentenza di primo grado  da  parte  degli  eredi      Ba. , la rigetto' (ad eccezione del capo riguardante le spese, che vennero integralmente compensate in entrambi i gradi di giudizio) osservando: Che  la  problematica  posta dal processo non atteneva,  sotto  alcun profilo,  alla  mancanza o inesattezza del consenso informato,  ma  a quella  ben  diversa della omessa diagnosi relativa ad una  patologia tumorale  che  nulla aveva a che vedere con quella per  la  quale  il      Ba.   era  stato operato, scoperta del tutto  causalmente  nel corso degli esami di routine; Che  occorreva  pertanto  accertare se ed  in  che  termini  l'omessa diagnosi  avesse  influito sul decorso e sulla successiva  morte  del paziente; Che, in particolare, andava verificato se una tempestiva diagnosi  ne avrebbe  permesso la sottoposizione a cure mediche o chirurgiche  che gli avrebbero salvato o quantomeno prolungato la vita; Che  la  questione  era  stata affrontata  dal  CTU  il  quale,  dopo approfondito  esame e puntuale valutazione di tutti i  dati  clinici, aveva   concluso  nel  senso  che  "nulla  poteva  dirsi   circa   la possibilita'  che sarebbe stata offerta al paziente se  la  patologia polmonare fosse stata indagata dal primo momento"; Che,  mancando la prova (spettante agli appellanti) del nesso causale fra  l'omessa  diagnosi  e  il verificarsi  -  o  anche  la  semplice anticipazione - dell'evento morte, la domanda risarcitoria non poteva essere accolta. La sentenza della Corte territoriale e' stata impugnata da      Ba.     Al.   e      Le.  con ricorso per cassazione  sorretto  da  due motivi di censura. Resistono con controricorso illustrato da memorie la Casa di Cura  (OMISSIS),  la  Unipol  e     Ma. Lu. , che  propone  altresi'  ricorso incidentale condizionato (cui resiste con controricorso  la  Casa  di Cura).

 

LE RAGIONI DELLA DECISIONE

 

I ricorsi devono essere riuniti. II ricorso incidentale e' infondato. Il ricorso principale e' fondato quanto al suo secondo motivo. IL RICORSO PRINCIPALE. Con  il  primo  motivo, si denuncia omessa pronuncia, violazione  del principio   di  necessaria  corrispondenza  tra  il  chiesto   e   il pronunciato. Violazione dell'articolo 112 c.p.c. (articolo 360 c.p.c., n. 3). La censura e' corredata dal seguente quesito di diritto (formulati ex art  366  bis c.p.c. applicabile ratione temporis, essendo  stata  la sentenza d'appello depositata nel vigore del Decreto Legislativo n. 40 del 2006): Se  il  giudice di merito sia tenuto a giudicare su ogni domanda  che venga  proposta  nel  corso del giudizio e se la violazione  di  tale obbligo,  e  dunque l'omessa pronuncia, imponga la  cassazione  della sentenza  di  merito. Inoltre, se il giudice di merito, nel  decidere tutte le domande proposte, possa riconoscere i petita reclamati dalle parti anche qualificando diversamente le azioni proposte. Il  motivo e' inammissibile per patente inammissibilita' del  quesito che ne conclude l'esposizione. La risposta astrattamente positiva che puo' conseguirne, difatti, non giova  al  ricorrente, considerato che questo giudice di legittimita' ha gia' avuto piu' volte modo di affermare come il quesito di diritto vada  formulato,  ai  sensi dell'articolo 366 bis  cod.  proc.  civ.,  in termini  tali  da  costituire una sintesi  logico-giuridica  unitaria della  questione,  con  conseguente inammissibilita'  del  motivo  di ricorso  tanto se sorretto da un quesito la cui formulazione sia  del tutto  inidonea a chiarire, in concreto, l'errore di diritto imputato alla  sentenza  impugnata  in  relazione alla  concreta  controversia (Cass.  25-3-2009,  n. 7197), quanto che sia destinato  a  risolversi (Cass. 19-2-2009, n. 4044) in una richiesta del tutto generica (quale risulta  quelle  di  specie) rivolta al giudice  di  legittimita'  di stabilire se sia stata o meno violata - o disapplicata o erroneamente applicata,  in  astratto, - una norma di legge. Il quesito  deve,  di converso, investire ex se la ratio decidendi della sentenza impugnata con  riferimento,  sia pur sintetico, ai fatti essenziali  di  causa, proponendone  una  alternativa  di segno  opposto  destinata  ad  una soluzione   che,   partendo  dalla  fattispecie   concreta,   e   poi trascendendo  la medesima, come sottoposta all'esame del  giudice  di legittimita',  ne  dia specifico conto ed esaustiva  esposizione:  le stesse  sezioni  unite di questa corte hanno chiaramente  specificato (Cass.  ss.uu.  2-12-2008, n. 28536) che deve ritenersi inammissibile per  violazione  dell'articolo 366 bis cod. proc. civ.,  il  ricorso  per cassazione   nel  quale  l'illustrazione  dei  singoli   motivi   sia accompagnata  dalla  formulazione di un quesito  di  diritto  che  si risolve in una tautologia o in un interrogativo circolare, e che gia' presupponga   la   risposta  senza  peraltro  consentire   un   utile riferimento alla fattispecie in esame. Tali  appaiono,  nella  specie,  i quesiti  illustrati  poc'anzi.  La corretta  formulazione  del quesito esige, di  converso  (ex  multis, Cass.  19892/09),  che  il ricorrente dapprima  indichi  in  esso  la fattispecie concreta, poi la rapporti ad uno schema normativo tipico, infine formuli, in forma interrogativa e non (sia pur implicitamente) assertiva,  il  principio giuridico di cui si chiede  l'affermazione; onde, va ribadito (Cass. 19892/2007) l'inammissibilita' del motivo di ricorso il cui quesito si risolva (come nella specie) in una generica istanza  di  decisione sull'esistenza di una astratta  violazione  di legge.  Con  il secondo motivo, si denuncia violazione  di  legge  in relazione all'articolo 2697 c.c., articolo 112 e 115 c.p.c.. Omessa pronuncia e  violazione  del  principio  di necessaria  corrispondenza  tra  il chiesto e il pronunciato (articolo 360 c.p.c., n. 3). Difetto di motivazione. La   censura  e'  corredata  dal  seguente  quesito  di  diritto:  Se nell'ambito  della responsabilita' contrattuale da  inadempimento  di una  prestazione  sanitaria la prova del nesso causale  tra  l'omessa diagnosi (nel che consiste l'inadempimento) ed il verificarsi o anche la  semplice  anticipazione  dell'evento  dannoso  (morte)  gravi  il creditore  attore,  tenuto a dare la prova positiva,  o  il  debitore convenuto, tenuto invece a dare la prova liberatoria. Ed inoltre se il danno derivante dall'errata o intempestiva od omessa diagnosi medica possa essere determinato anche in termini di  perdita di  chance di sopravvivenza o guarigione e se la prova della  perdita di ciance gravi l'attore o il convenuto. Il motivo e' fondato. La  decisione  della Corte di appello contrasta,  di  fatto,  con  il dictum di queste sezioni unite che, con la sentenza n. 577 del  2008, si  sono pronunciate funditus sulla questione del riparto degli oneri probatori  in  tema di nesso causale, risolvendola nel senso  esposto dai  ricorrenti (non senza considerare che, nella specie, si discorre di responsabilita' contrattuale "pura", e non da contatto sociale). Quanto  al  tema dell'an e del quantum del danno risarcibile,  questa stessa  Corte  ha  avuto in piu' occasioni modo di  affermare  (Cass. 23846/2008 ex multis), che, in tema di danno alla persona conseguente a  responsabilita' medica, l'omissione della diagnosi di un  processo morboso  terminale, sul quale sia possibile intervenire soltanto  con un  intervento  cosiddetto palliativo, determinando un ritardo  della possibilita' di esecuzione di tale intervento, cagiona al paziente un danno  alla  persona per il fatto che nelle more egli non  ha  potuto fruire  di  tale  intervento  e,  quindi,  ha  dovuto  sopportare  le conseguenze  del processo morboso e particolarmente il dolore,  posto che  la  tempestiva  esecuzione  dell'intervento  palliativo  avrebbe potuto, sia pure senza la risoluzione del processo morboso, alleviare le sue sofferenze. Non  essendosi  attenuta a tali principi, la  sentenza  d'appello  va pertanto riformata. IL RICORSO INCIDENTALE. Con   il   primo   motivo,  si  denuncia  omessa,   insufficiente   o contraddittoria  motivazione su di un fatto  controverso  e  decisivo (articolo 360 c.p.c., n. 5). Violazione e falsa applicazione di norme  di diritto - articoli 183, 189, 345 c.p.c. (articolo 360 c.p.c., nn. 3 e 4). La censura e' corredata dal seguente quesito di diritto: Dica  la  Corte  se, nella qualificazione della domanda  risarcitoria formulata  dalla parte, il giudice debba fare necessario  riferimento ai  fatti  causativi del danno che la parte stessa pone a  fondamento del  suo  diritto e in nesso causale con il pregiudizio asseritamente sofferto; dica se la normativa processuale vigente (articoli 183, 189  e 345 c.p.c.) escluda la possibilita' di mutare in sede di precisazione delle conclusioni causa petendi e petitum, determinando modificazione o ampliamento del thema decidendum. Il motivo e' inammissibile. Sotto un duplice, concorrente aspetto. Il   primo,   quanto  al  (contestualmente)  denunciato  difetto   di motivazione,  poiche', la relativa esposizione  non  tiene  conto  di quanto  piu'  volte affermato da questo giudice di  legittimita'  sul tema  della sintesi necessaria per il relativo esame, tema affrontato dalle  stesse  sezioni  unite di questa  Corte,  che  hanno  all'uopo specificato  (Cass.  ss.uu. 20603/07) l'esatta portata  del  sintagma "chiara  indicazione del fatto controverso" in relazione al quale  la motivazione si assume omessa o contraddittoria, ovvero le ragioni per le quali la dedotta insufficienza della motivazione la renda inidonea a  giustificare la decisione: si e' cosi' affermato che  la  relativa censura  deve contenere un momento di sintesi omologo del quesito  di diritto (c.d. "quesito di fatto) - che ne circoscriva puntualmente  i limiti,   in  maniera  da  non  ingenerare  incertezze  in  sede   di formulazione del ricorso e di valutazione della sua ammissibilita'. E tale  momento  di  sintesi, formulato in veste di quesito  di  fatto, nella  specie  risulta del tutto omesso, in aperta  violazione  della norma di cui all'articolo 366 bis c.p.c.. Il  secondo, quanto al lamentato vizio di violazione di legge, per le stesse  ragioni esposte in sede di esame del primo motivo del ricorso principale, risultando i quesiti dianzi riportati caratterizzati  dai medesimi vizi di totale astrattezza e irredimibile genericita'. Con   il   secondo  motivo,  si  denuncia  omessa,  insufficiente   o contraddittoria  motivazione su di un fatto  controverso  e  decisivo (articolo 360 c.p.c., n. 5). Violazione e falsa applicazione di norme  di diritto - articoli 2043 e 1218 c.c. (articolo 360 c.p.c., n. 3). La censura e' corredata dal seguente quesito di diritto: Dica la Corte se il giudice, vista la partecipazione di piu' soggetti alla  erogazione della prestazione medica, debba scrutinare i diversi ambiti  di  attivita' affidati all'organizzazione della struttura  ai diversi  specialisti,  individuando quali di  essi  avrebbero  dovuto valutare    l'indicazione   diagnostica   contenuta    nel    referto radiografico. Dica comunque se, nella valutazione della condotta  del sanitario  inserito  in una organizzazione complessa  sia  necessario valutare   la  specializzazione  dello  stesso  e  se  il   sanitario incaricato  dell'esecuzione  di una parte  soltanto  del  trattamento medico  possa  e  debba  fare  affidamento  sulla  correttezza  delle condotte dei colleghi svolgenti le restanti operazioni diagnostiche e terapeutiche. La doglianza non puo' essere accolta. Va,  difatti, in proposito osservato che il chirurgo, quale  primo  e terminale  operatore  sul  paziente, e'  gravato,  al  di  la'  ed  a prescindere  dal  tipo  di intervento che e'  chiamato  ad  eseguire, dall'onere di una attenta, diligente e corretta lettura di tutti  gli accertamenti, radiologici, radiografici e di laboratorio, che egli ha disposto e che devono essere sottoposti al suo esame. Nel caso di specie, la mancata osservanza di un elementare obbligo di diligenza  da parte del Dott.   Ma.  emerge palesemente  ex  actis, atteso  che  gia' il primo referto radiografico aveva evidenziato  la possibilita'  una  ipotesi tumorale da approfondire,  senza  che,  di cio',  il   Ma.  abbia tenuto alcun conto, ne' in continenti,  ne', soprattutto,  ex intervallo, al momento della visita di  controllo  e nonostante la sintomatologia accusata e riferita in quella  sede  dal paziente.

P.Q.M.

 

La Corte, riuniti i ricorsi, rigetta il ricorso incidentale, accoglie il  secondo motivo del ricorso principale, dichiara inammissibile  il primo,  cassa la sentenza impugnata in relazione al motivo accolto  e rinvia, anche per le spese del giudizio di cassazione, alla Corte  di appello di Brescia in altra composizione.

 

Cosi' deciso in Roma, il 6 febbraio 2014.

 

Depositato in Cancelleria il 23 maggio 2014