Assistenza medica in caso di mesotelioma


Mesotelioma: diagnosi e trattamento

Che cos’è il cancro?

Il cancro non è una malattia unica, esistono circa 200 tipi diversi di cancro e si va consolidando una c.d. "personalizzazione" della terapia oncologica, anche sulla base della reazione ai diversi trattamenti che, in molte occasioni, sono diversi da paziente a paziente.

L’organismo umano è una macchina perfetta, le cellule si dividono in modo ordinato e controllato, solo che in alcuni casi alcune di loro 'impazziscono' e continuano a dividersi senza controllo, formando una massa che si definisce 'tumore, che può essere benigno o maligno. Solo attraverso l’esame bioptico è possibile capire se siamo di fronte a un tumore benigno o maligno e per l’esatta diagnosi e caratterizzazione.

I tumori benigni crescono lentamente e non si diffondono nell'organismo, mentre invece quelli maligni sono formati da cellule che invadono e distruggono i tessuti circostanti e spesso si diffondono a distanza (metastasi).


Che cos'è il mesotelioma?

Il mesotelioma è il tipo di tumore che colpisce le cellule mesoteliali, ossia le cellule che costituiscono il mesotelio, lo strato di cellule epiteliali che avvolge la superficie esterna di pleura, peritoneo e pericardio e della tunica vaginale del testicolo.

Cellule mesoteliali sono presenti anche in altri organi come fegato e rene.

La pleura è costituita da uno strato esterno (pleura parietale), che aderisce alla parete toracica, e da uno strato interno (pleura viscerale), che aderisce al polmone.

Il peritoneo è una membrana mesoteliale, molto sottile, in cui si riconoscono uno strato esterno (peritoneo parietale), che riveste la cavità addominale e parte di quella pelvica, e uno strato interno (peritoneo viscerale), che avvolge gran parte degli organi (fegato, stomaco, intestino, ecc.) interni, fissandoli in tal modo alle pareti della cavità. Il mesotelioma è il tumore che, nella gran parte dei casi, colpisce pleura, peritoneo o pericardio.

È una malattia che non è più rara poiché ormai colpisce una persona ogni 30.000 abitanti, mentre in precedenza vi erano 0,5-2 casi ogni milione all'anno. Il tutto a causa del massiccio utilizzo dei materiali di amianto e con un trend in continuo pericoloso aumento.

Il picco dei decessi sarà raggiunto nella terza decade degli anni 2000 e poi solo a partire dal 2030 ci sarà un progressivo decremento dovuto alla messa al bando dei materiali di amianto con la L. 257/92, mentre invece, nel resto del pianeta, i casi continueranno ad aumentare in seguito al perdurante utilizzo di tali minerali (si deve considerare che c’è un consumo di circa 2mln di tonnellate di amianto ogni anno).

Il mesotelioma pleurico è molto più frequente (circa l'80% dei casi) di quello peritoneale e pericardico, anche se naturalmente ci sono anche i casi di mesotelioma della tunica vaginale del testicolo.


Quali sono i sintomi del mesotelioma?

Mesotelioma sintomi iniziali : i sintomi del mesotelioma sono diversi a seconda del tipo istologico e dello stadio di avanzamento della patologia. Il mesotelioma pleurico è la forma più frequente e provoca affanno dovuto al versamento pleurico, tosse e dolore toracico, deglutizione difficile, gonfiore del collo e del viso, con malessere generale, perdita di peso ed astenia.

Il mesotelioma peritoneale provoca: perdita di peso, cachessia, gonfiore e dolore addominale a causa dell'ascite, ostruzione intestinale, anomalie della coagulazione del sangue, anemia e febbre. In caso di metastasi, si aggiungono anche altri sintomi. 


Come si diagnostica il mesotelioma?

Mesotelioma diagnosi : in caso di sintomi classici, assimilabili a quelli del mesotelioma, è indispensabile prima di tutto verificare, attraverso l’anamnesi, se ci siano state esposizioni ad amianto - asbesto.

È quindi indispensabile l’esame fisico, la radiografia del torace, la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica. Se poi c’è anche l’ispessimento pleurico, in soggetto che è stato pure esposto ad amianto, allora è molto probabile che ci sia un mesotelioma, che potrà essere diagnosticato con la tomografia a emissione di positroni, oppure la tomografia computerizzata e risonanza magnetica. Per la conferma della diagnosi è necessario l’esame bioptico, attraverso il prelevamento di un campione di tessuto nella parete toracica, oppure in quella addominale.

Nel caso di presenza di versamento pleurico o ascite è anche possibile aspirare il fluido e quindi eseguire il c.d. esame citopatologico, anche se l’assenza di cellule maligne non esclude del tutto la presenza di un mesotelioma.

L’esame citologico, quindi, deve trovare conferma con l’analisi immuno-istochimica che definisce la diagnosi anche rispetto agli altri tipi di tumore.

Diagnosi mesotelioma : Singolarmente nessuno dei parametri permette di distinguere un mesotelioma da un altro cancro, è necessaria la combinazione di parametri diversi per poter confermare o escludere questa terribile diagnosi.

Tipi di mesotelioma e mesotelioma prognosi : ci sono tre tipi istologici di mesotelioma maligno: mesotelioma epitelioma, mesotelioma sarcomatoide e mesotelioma bifasico (misto). Circa il 60% dei mesoteliomi è epitelioide e ha una prognosi migliore, specialmente in caso si diagnosi precoce. 


Che cosa provoca il mesotelioma?

Il mesotelioma è sempre provocato dalle esposizioni ad amianto (tranne rare eccezioni).

Il mesotelioma, al di là di rare eccezioni, è provocato solo e soltanto dalla esposizione a polveri e fibre di amianto.

L’aumento del rischio e l’anticipazione dei tempi di latenza sono proporzionali alla dose cumulativa di polveri e fibre di amianto, anche se il mesotelioma può insorgere pure con esposizioni di breve durata e limitate intensità, e confermato anche su base epidemiologica.

Il Consensus meetings di Lille e di Berlino aveva già portato all’unanime consenso sulla riconducibilità del mesotelioma alle “dosi cumulative [di amianto], anche se non è possibile stabilire quale sia la dose cumulativa sufficiente”.

La Seconda Conferenza di Consenso Italiana sul Mesotelioma Pleurico (Torino, 24-25 novembre 2011), ha portato alla conferma della infondatezza della c.d. ‘trigger dose che non può essere certo ricondotta all’autorità del Prof. Irving Selikoff, tanto che gli oncologi italiani hanno sentito il dovere di riaffermare unanimemente la riconducibilità del mesotelioma alla legge causale della c.d. ‘teoria multistadio della cancerogenesi’ e hanno quindi concluso:

«Le fibre di amianto (AF) agiscono attraverso meccanismi diversi. I principali fattori che condizionano il rischio per il Mesotelioma Maligno comprendono il tipo di fibra, le dimensioni, il livello di esposizione ed il tempo. La nostra revisione sistematica della letteratura ha mostrato che il rischio di MM aumentava con la dose cumulativa e con il carico polmonare di fibre, in accordo con le recensioni precedenti».

La Terza Conferenza di Consenso Italiana sul mesotelioma maligno della Pleura (Bari, 29-30 gennaio 2015), degli oncologi italiani, ha confermato queste conclusioni, come si evince dagli atti (“III Italian Consensus Conference on Malignant Mesothelioma of the Pleura. Epidemiology, Public Health and Occupational Medicine related issues”, pubblicati in Med Lav 2015; 106, 5: 000-000 - primo numero del 2015).

L’ultima monografia IARC, in materia di amianto (Volume 100/C delle Monografie - 2012), nel capitolo dedicato alla carcinogenesi da asbesto, ha confermato i meccanismi patogenetici che sono alla base della cancerogenesi multistadio.

La stessa giurisprudenza è ormai unanime nell’affermare che, per quanto riguarda il mesotelioma, «la latenza diminuisce con l’incremento dell’esposizione. Si tratta di una legge scientifica sufficientemente radicata nella comunità scientifica e di carattere universale. Non esiste una esposizione irrilevante.

Studi accreditati indicano che la latenza minima è di circa 15 anni e di 32 anni quella media. Inoltre, l’esposizione lavorativa implica una latenza più breve (...)

Sono rilevanti non solo le esposizioni iniziali che conducono inizialmente nel processo cancerogenetico, ma rilevano pure quelle successive fino all’induzione della patologia, dotate di effetto acceleratore, appunto, e di abbreviazione, quindi, della latenza.

Interessa inoltre comprendere se, eventualmente, si tratti di legge universale o probabilistica. Occorre rammentare che questa Corte ha avuto modo di fornire indicazioni metodologiche proprio con riguardo a situazioni del genere di quella in esame (Sez IV, n. 18933 del 27/02/2014, Rv. 262139)” (pag. 164 della impugnata sentenza)» (Corte di Cassazione, IV^ sezione penale, sentenza n. 3615/2016).

La stessa concausa, e quindi la stessa abbreviazione dei tempi di latenza, configura il nesso casuale dal punto di vista giuridico e quindi rende rilevanti tutte le esposizioni e la relativa intensità e ciò è fondamentale ai fini del riconoscimento dell’origine professionale di questa

patologia per ottenere la costituzione della rendita e/o il riconoscimento di causa di servizio, e conseguentemente anche le maggiorazioni amianto utili ai fini del prepensionamento e/o dell’aumento delle prestazioni in godimento, eventualmente il riconoscimento di vittima del dovere nel caso di attività lavorativa nel comparto Sicurezza e Forze Armate, e comunque il risarcimento dei danni.

Infatti, “a prescindere dall’individuazione della dose-innescante, le esposizioni successive e, quindi, le ulteriori dosi aggiuntive devono essere considerate concausa dell’evento proprio perché esse abbreviano la latenza ed anticipano di conseguenza l’insorgenza della malattia, accorciano la latenza, aggravano la patologia e, nei casi estremi, anticipano la morte. È noto, infatti, che la degenerazione delle cellule possiede uno sviluppo estremamente lento, tanto che si parla ordinariamente di tempi di latenza … [omissis]… sussiste un rapporto esponenziale della dose di cancerogeno assorbita in termini di risposta tumorale, per cui l’aumento della detta dose di cancerogeno assorbito non potrà che comportare evidentemente un accrescimento della frequenza con cui il tumore tende a manifestarsi” (Corte di Cassazione, IV Sezione penale, pronuncia del 16 marzo 2015, n. 11128; coerentemente a Cass., IV Sez. Pen., n. 988/2003; Cass., IV Sez. pen., n. 33311/2012 ed ex multis. Anche la giurisprudenza, dunque, a partire dal 2012, ha superato quella c.d. ‘incertezza scientifica’ alimentata da alcune pubblicazioni scientifiche riconducibili ai consulenti dei datori di lavoro, spesso nel banco degli imputati per le morti per mesotelioma e di cui la Suprema Corte aveva dato conto nelle pronunce della IV sezione penale n. 38991/10 e n. 43786/10.

Questa incertezza risulta ora definitivamente superata, per effetto della ritrovata unanimità scientifica e della univocità della giurisprudenza).

Infatti, la teoria, c.d. della “trigger dose”, è stata definitivamente sconfessata anche in sede penale (v. Cass. Sez. IV 988/2002; Cass. Sez IV n. 22165/2008; sez IV 33311/12 ed ex multis) e, anche nel caso in cui, nelle posizioni di garanzia si sono susseguite più persone, tutti sono egualmente responsabili, per l’utilizzo di amianto, ovvero per la mancata adozione degli strumenti di prevenzione tecnica e di protezione individuale e dunque responsabili in concorso e in solido (Corte di Cassazione, IV Sezione Penale n°24997/12 ed ex multis).

Infatti, è la stessa Corte di Cassazione, IV Sez. Pen., sentenza 8 maggio 2014, n. 18933, ad aver seppellito la c.d. «tesi della dose killer [assumendo che] è espressione di un vecchio e superato modello di cancerogenesi», per cui “non esiste una esposizione irrilevante” (Corte

di Cassazione, IV Sezione penale, n. 3615/2016), e se così è, allora, tutti sono responsabili, quantomeno per aver concausato l’evento (art. 41 c.p.) che è integrato anche dalla stessa abbreviazione dei tempi di latenza e quindi di sopravvivenza.

Infatti è sufficiente un’attenta e tempestiva anamnesi, coerente anche con l’effettiva storia lavorativa di ogni singolo paziente, per il quale poi si conferma la diagnosi di mesotelioma, per trovare le esposizioni ad amianto, sempre sussistenti, se cercate.

In alcuni casi, anche il semplice contatto con indumenti contaminati con fibre di amianto costituisce un fattore di rischio.

Le fibre di asbesto sono lunghe, infatti tra 3 e 20 micron e larghe circa 0,01 micron. Sono praticamente invisibili a occhio nudo; tenendo conto che lo spessore di un capello varia tra 17 e 181 micron, in un centimetro quadrato possono affiancarsi fino a 335.000 fibre contro 250 capelli. In coloro che è stato diagnosticato il mesotelioma se vi è anche una minima esposizione a polveri e fibre di amianto, la relazione causale non può quindi essere messa in dubbio.

Le eccezioni confermano la regola.

Infatti, in alcuni, rari, casi, il mesotelioma è provocato da fibre di erionite, o altre fibre asbestiformi (come per esempio la fluoroedenite, nella città di Biancavilla, alla falde dell’Etna, oppure al Thororast, che contiene diossido di torio, utilizzato negli esami radiografici. Il fumo non è considerato fattore di rischio, diversamente dal cancro al polmone, per il quale, invece, i due cancerogeni moltiplicano le loro capacità morbigene.

Non esiste un limite al di sotto del quale il rischio si annulla.

Infatti la IARC precisa che “At present, it is not possible to assess whether there is a level of exposure in humans below which an increased risk of cancer would not occur” che tradotto in italiano equivale ad affermare che ‘al momento non è possibile determinare l’eventuale presenza di un livello di esposizione umana al disotto del quale non sussiste un aumento

del rischio di contrarre il cancro’.

Queste conclusioni sono coerenti alle conclusioni già assunte dal Prof. Irving Selikoff, massima autorità scientifica in materia di amianto, che nella sua pubblicazione

"Asbestos and disease" del 1978 ebbe ad affermare che il mesotelioma può essere causato anche da una dose piccola, straordinariamente piccola: “the trigger dose may be small, in some cases extraordinarily so” (Selikoff, Asbestos and Disease, Accademy Press 1978, Relationships – second criterion, p. 162).

Quindi, questa caratteristica del mesotelioma, legata alla prognosi quasi sempre infausta, ha reso obbligatorio e rende obbligatorio evitare ogni forma di esposizione, anche minima, a polveri e fibre di amianto, solo così si può prevenire con efficacia questa neoplasia.